骨转移后癌痛难以忍受怎么办,骨转移的治疗

骨转移后癌痛难以忍受怎么办
专家这样说骨转移如何引起癌痛?一般认为肿瘤导致的骨破坏、病理性骨折、肿瘤累及骨膜、神经侵润、及肿瘤释放的递质激活伤害感受器等均是引起急性癌痛的原因。另外,肿瘤所致的骨质破坏产生前列腺素E1和前列腺素E2,其导致骨溶解的同时,也致敏周围神经末梢,而持续性疼痛可以引起伤害性感受器的敏化,在临床上可以表现为异常性疼痛和痛觉过敏。骨痛表现为独特的病理生理特点,动物实验模型已经证明:随着骨破坏的加重,平行发生的是在接受肿瘤部位的传入神经的同侧脊髓痛性递质的表达明显增加。所需要减轻疼痛的阿片类镇痛药物剂量远高于炎症疼痛所需要的剂量。发生骨转移,及早治疗是关键临床上,大多患者常在骨破坏较严重,疼痛难以控制后才接受专科医生的诊治。当疼痛出现时,患者和家属往往采取自服止痛药物或按一般的良性慢性疼痛去综合医院的骨科、推拿科、针灸科、理疗科等接受诊治。当疼痛逐渐加重,通过CT、核磁、ECT或X线拍片检查发现有骨转移时,往往已经失去了最佳治疗时机。因此,如果肿瘤患者出现腰腿疼痛,首先要排除与肿瘤的关系,及时接受骨转移的检查,并且动态观察患者的病情发展。合理应用影像学可以早期发现骨转移的准确信息。在作影像检查时应该包括:准确的定位、定性、局部和扩散范围的定量评估。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰、分辨率高,检出率比X线和骨扫描高12.8%。ECT骨扫描诊断正确率约66%,但对病灶破坏范围和病理性骨折风险的评价无帮助。CT、MRI等与PET-CT互补,可以对骨转移的早期诊断、治疗后的评估有指导价值。个体化治疗方案是重点目前骨转移癌痛的治疗方法包括:放疗、化疗、生物治疗、核素治疗、磷酸盐类药物治疗、经皮椎体成形术、微创介入治疗、手术治疗、阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。面对如此多的治疗方法如何选择,如何制定个体化的治疗方法,目前还缺乏公认的统一方法。从患者的角度出发,骨转移治疗的主要目的是:减少骨破坏,尽量消除骨骼上的病灶,并且使骨结构修复到正常;防止因骨结构破坏发生进一步损伤,如骨折、截瘫等;缓解骨转移导致的疼痛,及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。椎体转移病灶的部位是影响疼痛治疗选择和效果的因素。椎体内转移如果未破坏椎体后沿,椎体无病理性骨折,稳定良好的患者,治疗效果好骨相关事件发生率也低些。单一病灶应积极给予以放疗、经皮椎体成形术等为主的治疗。如果椎体后沿受损,脊椎附件已经破坏,患者疼痛一般较剧烈。部分患者在放疗后疼痛会加剧,有发生椎体骨折而致脊髓压迫的风险。治疗以稳定脊椎稳定性和控制疼痛为主,可以考虑微创介入治疗、外科手术治疗、放疗、化疗、及同位素治疗等。其中磷酸盐类药物、镇痛药物是治疗的基础。外周长骨转移主要表现为病理性骨折后肢体活动性疼痛,需要及时给予肢体制动或内固定治疗。一个病例一位肺癌患者,腰椎3椎弓根转移,临近的椎体有部分溶骨性破坏并且侵及椎管,通过唑来膦酸钠输注、非甾体抗炎药物和吗啡服用,患者不活动时疼痛可以耐受,但在下肢膝关节下有片状的疼痛区,下地活动疼痛加重难以耐受。给予局部放疗,但患者放疗一次后疼痛加剧不敢再次放疗,转来我科。根据患者病灶的位置,经皮椎体成形术不能实施。在CT引导下给予射频热凝毁损治疗,后又给予了经皮椎体成型术。治疗后,患者的疼痛基本消除,下地活动明显改善,下肢的疼痛也消失。随后再次给予局部放疗,患者对疼痛缓解满意。目前临床常用的治疗方法1.放疗:是治疗骨转移的主要方法,一般主要用于比较局限的骨转移病灶,根据患者的病情和以往治疗史,以及病灶的大小和部位,可以采用普通放疗或射波刀等技术。但如果是全身多发骨转移,放疗就显着力不从心,顾此失彼,所以不建议使用。2.化疗:化疗是通过各种化疗药物对全身各个部位的肿瘤进行治疗,根据不同肿瘤的病理类型选择相应的化疗方案,一般而言,骨转移是肿瘤向全身扩散的结果,所以在接受化疗的患者出现骨转移一般也就意味者化疗效果不佳,或不足以对抗肿瘤的生长。有些肿瘤患者需要接受新的化疗方案治疗,但大多少情况下需要选择放疗或核素治疗协同。继续采用单一化疗的方法控制骨转移是不可取的。3.生物治疗:单一生物治疗不能够有效控制骨转移的发展和疼痛,一般是骨转移治疗方案的一个部分,仅用于对免疫治疗有效的肿瘤骨转移。4.核素治疗:是治疗全身多发骨转移的主要方法,应注意其骨髓抑制的发生。5.外科手术:骨转移外科手术治疗的目的是切除肿瘤、椎管内减压、骨缺损修补及骨骼结构的生物力学重建。一般用于骨破坏严重、有截瘫可能的单一转移病灶患者。外周病理性骨折可以采取内固定技术获得肢体功能的部分恢复,减轻疼痛的程度,尤其是活动性疼痛减轻。5.经皮椎体成形术:经皮椎体成形术是近年来在临床广泛应用的微创治疗技术。通过影像学引导下的骨穿刺方法,将骨水泥注入骨转移病灶。当骨水泥固化后,可以获得即刻的疼痛缓解。同时,骨骼结构的稳定性也有了明显的提高。但多发病灶,或椎弓根骨破坏的病例不能采用此技术。6.膦酸盐类药物:是治疗溶骨性破坏骨转移的必备方法,骨转移患者,无论采用上述5种方法中任何一种,都须同时采用磷酸盐类药物,以帮助减少骨破坏。7.麻醉性镇痛药物及非甾体抗炎药物也是控制骨转移癌痛必不可少的方法,在放化疗、生物治疗、外科手术治疗、经皮椎体成形术等治疗同时,如果疼痛难以控制,需要同时加用镇痛药物。麻醉性镇痛药物与非甾体抗炎药物的联合用药是治疗骨转移癌痛的基本镇痛方案。8.疼痛的微创介入治疗:对于上述方法无效或不能使用的骨转移癌痛患者,根据病症的情况,可以在影像学引导下,采用相关神经毁损的方法可以有效的控制癌痛。目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗,部分患者可以使用酒精消融的方法。由于骨转移癌痛属边缘学科,涉及多学科治疗技术,采取多学科会诊制度,制定个体化治疗方案,给予贯序治疗,并且及时对治疗结果予以评估和调整治疗方案,可能是骨转移癌痛治疗的一种合理方式

随着肿瘤临床治疗水平的提高,肿瘤原发部位得到控制、生存期延长,骨转移越来越常见。骨是除肺、肝以外第三易发转移的部位,其中又以脊柱转移多见,约占60%。
其次为骨盆和下肢长骨,膝、肘关节以远较少见。
原发癌易发生骨转移的肿瘤常见为乳癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等。重庆西南医院CT介入学组黄学全

骨转移病灶的形成是原发癌经血行转移,肿瘤细胞与宿主相互作用的结果,
较公认的转移方式为: ①原发肿瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统 ;
②肿瘤细胞脱落释放于血循环内;③肿瘤细胞在骨髓内的血管壁停留;
④肿瘤细胞再透过内皮细胞逸出血管, 继而增殖于血管外;
⑤转移癌病灶内血运建立, 形成骨转移病灶;⑥邻近的肿瘤组织直接侵蚀。

骨同位素扫描ECT是发现骨转移的主要手段,X线摄影、CT、MRI也常用于骨转移的诊断,CT、MRI不仅能显示骨病变,也能显示周围软组织病变及与邻近结构的关系。PET也越来越多地用于骨转移的诊断。

骨转移早期一般无任何症状,骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关,如骨转移引起转移部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛,而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁恶性肿瘤患者生命的直接原因,但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对出现骨转移患者应及时治疗。

对于已有骨转移的患者,局部瘤体的治疗属于姑息性治疗,以延长病人的生存时间、提高生活质量为基本目标。因此需综合治疗联合局部治疗。

手术治疗

转移性骨肿瘤的手术治疗目的在于减轻患者的痛苦、预防病理性骨折的发生,恢复或保存肢体功能,有利于进一步的治疗和护理。同时提高患者的心理承受能力,改善其带瘤生存质量。选择合适的手术适应症,适度的外科手术对骨转移癌患者有积极的意义。造成骨转移的原发肿瘤复杂多样,骨转移癌患者的外科手术治疗选择必须个体化,并充分考虑患者的全身与局部状况和对治疗的期望以及原发癌的诊治情况,对化疗、放疗及生物治疗的疗效是否敏感,了解原发癌的预后。

化疗

化疗,特别是大剂量的规范性化疗,使得大约80/~85%的原发恶性骨肿瘤患者可以行保肢治疗,并且5年生存率提高到80%以上。转移性骨肿瘤患者多处于癌症晚期,联合化疗在缓解率和生存期方面优于单药化疗,而且对一般状态较差的患者也适用。化疗药物选择主要依据原发灶的细胞学性质而定。

放射治疗

包括外放射、近距离放射治疗,是治疗许多对放疗比较敏感的恶性骨肿瘤重要方法,放射治疗的主要目的[美高梅游戏网站,18,19]:①局部治疗肿瘤,直接杀灭肿瘤细胞;②缓解疼痛,防止病理性骨折;③缩小瘤体,以便手术切除;④肿瘤姑息性切除后放疗。125I等中等半衰期低能量射线的放射性粒子组织间植入近距离放射治疗近年来异军突起,不仅可用于单个病灶治疗,也可用于多个骨转移灶。粒子植入近距离放射治疗显示出疗效高、副反应小、治疗周期短的优点。

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