非标准和间转移高血压脑出血的确诊与儿科医治,非良性脊椎结核放疗

一概述脑膜瘤是发生于脑膜、起源于脑膜皮细胞的肿瘤。脑膜瘤占颅内肿瘤的13%-26%。大部分脑膜瘤为良性;WHOⅡ级的非典型脑膜瘤占脑膜瘤的4.7%-7.2%;WHOⅢ级的间变型/恶性脑膜瘤少见,占1.0%-2.8%。WHOⅡ级和WHOⅢ级的脑膜瘤统称为非良性脑膜瘤。非良性脑膜瘤容易复发,需要手术、放疗及化疗的综合治疗。二临床表现脑膜瘤好发于中年以上,高峰期在60-70岁。儿童也可发病,儿童脑膜瘤通常进展较快。脑膜瘤常因压迫周围神经组织引起相应的症状和体征,故患者症状与肿瘤位置有关。头痛和癫痫是脑膜瘤的初期表现。三治疗1.WHOⅡ级脑膜瘤的治疗WHOⅡ级脑膜瘤包括非典型脑膜瘤、透明细胞型脑膜瘤和脊索瘤样脑膜瘤。该类脑膜瘤手术全切对预后意义重大,要力争最大程度的安全切除。如果手术全切且没有高危因素者,术后不进行放疗和化疗。如果次全切除,或全切但有复发的高危因素,则需要术后放疗,放疗后肿瘤进展或复发时需要化疗。2.WHOⅢ级脑膜瘤的治疗WHOⅢ级脑膜瘤包括间变型/恶性脑膜瘤、横纹肌样型脑膜瘤、乳头状脑膜瘤、伴高生长指数和/或脑浸润的任何脑膜瘤亚型。该类脑膜瘤恶性程度高,需要术后放疗,放疗后肿瘤进展或复发时需要化疗。3.非良性脑膜瘤的化疗非典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤等非良性脑膜瘤,在肿瘤进展或复发时需要行化疗。有多种化疗药物和分子靶向药物用于非良性脑膜瘤的治疗,如:烷化剂、小分子酪氨酸激酶抑制剂、内分泌类药物、干扰素等。虽然多个药物在临床前研究及一些临床应用时显示出治疗脑膜瘤的疗效,但尚没有发现在不同临床研究中一致有效的药物。因此,需要根据患者具体情况进行个体化化疗。4.非良性脑膜瘤的新药临床试验目前有几个针对非良性/恶性脑膜瘤的化疗新药临床试验在进行。包括新型烷化剂类药物、靶向分子通路抑制剂等。这些新药的临床试验为肿瘤进展或复发患者提供了可能有效的治疗机会。四预后非典型脑膜瘤复发率29%-40%,间变型/恶性脑膜瘤复发率50%-78%。肿瘤级别高、向脑组织浸润性生长、增殖指数高、缺乏孕激素受体等与不良预后相关,复发可能性大、生存时间较短。

目前立体定向放射治疗越来越多的应用于神经外科肿瘤的治疗,对于非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤也是有效的。Hakim等[13]对26例非典型脑膜瘤和18例间变型脑膜瘤进行15Gy的早期立体定向放疗,平均缓解期分别为24.4和13.9个月,3年存活率分别为83.3%和43.1%。Harris等[14]也发现术后早期进行立体定向放疗,非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤5年缓解率分别为83%和72%。但需要注意的是,以上作者均强调术后早期放疗,而且指出由于立体定向放疗主要针对结节性病灶,如海绵窦内残余肿瘤等,因此对于周边脑组织、硬膜上侵润的肿瘤细胞难以进行治疗,所以术野常规放疗仍是必须的。到目前为止,还没有明确的证据证实药物治疗如米非司酮、羟基脲、长春新碱、阿霉素等对非良性脑膜瘤有效。

10 Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, et al. Meningioma grading: an
analysis of histologic parameters[J]. Am J Surg Pathol.
1997,21:1455~1465.

脑膜瘤是颅内的常见肿瘤,约占颅内肿瘤的13%~26%。根据WHO2007版的分类,非典型脑膜瘤(atypical
meningioma)和间变型脑膜瘤(anaplastic
meningioma)的生物学行为不良,非典型脑膜瘤属于WHOⅡ级,间变型脑膜瘤为WHOⅢ级。本文就我科2001年至2006年收治的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤共18例进行回顾,并复习相关文献。

11 Morales F, Maillo A, Díaz-Alvarez A, et al. Skull base meningiomas: a
predictive system to know the extent of their surgical resection and
patient outcome[J]. Neurocirugia . 2005, 16:477~485.

5 统计学处理
比较非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤在术后2年的存活率,完全切除和部分切除术后2年的复发率,并进行t检验。

参考文献

8 Palma L, Celli P, Franco C, et al. Long-term prognosis for atypical
and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases[J]. J
Neurosurg. 1997, 86:793~800.

资料与方法南京军区总医院神经外科潘灏

5 Younis GA, Sawaya R, DeMonte F, et al. Aggressive meningeal tumors:
review of a series[J]. J Neurosurg. 1995, 82:17~27.

7 Dziuk TW, Woo S, Butler EB, et al. Malignant meningioma: an indication
for initial aggressive surgery and adjuvant radiotherapy[J]. J
Neurooncol. 1998, 37:177~188.

6 Buhl R, Nabavi A, Wolff S, et al. MR spectroscopy in patients with
intracranial meningiomas[J]. Neurol Res. 2007,29:43~46.

非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤的预后多不良。Perry等[15]报道的间变型脑膜瘤的平均存活时间为1.5年,5年存活率为68%,非典型脑膜瘤则和良性脑膜瘤接近,平均存活时间为10-14年,5年存活率达25%。Palma等[8]发现术后5年、10年存活率在非典型脑膜瘤分别为95%和79%,间变型脑膜瘤分别为64.3%和34.5%,差异显著。Perry等[10]认为40岁以下发病、男性患者及肿瘤位于颅底提示预后不良。其后继文献进一步从病理学角度认为部分切除、原始细胞、20个有丝分裂相/10个高倍镜视野、核异型提示预后不良[15]。

13 Hakim R, Alexander E 3rd, Loeffler JS, et al. Results of linear
accelerator-based radiosurgery for intracranial meningiomas[J].
Neurosurgery. 1998,42:446~453.

15 Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL, et al. ‘Malignancy’ in
meningiomas: A clinicopathologic study of 116 patients, with grading
implications[J].Cancer. 1999,85:2046~2056.

对于非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤,手术仍是首选治疗。即使复发,只要患者条件许可,仍应考虑再次手术。脑膜瘤手术的最终目标是完全切除肿瘤的同时切除受累的硬膜和颅骨。本组病例发现,复发的肿瘤均起源于原术野周边的脑膜,因此,我们认为更需要强调首次手术时尽可能扩大切除肿瘤周边的所谓“正常脑膜”。根据Simpson提出的脑膜瘤切除标准,Ⅰ级切除即完全切除要将肿瘤周边2~4cm的脑膜及受累颅骨一并切除。但是这对于大部分患者,尤其是颅底脑膜瘤很难实现。Dziuk等[7]回顾28例全切除和20例部分切除的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤,发现完全切除后5年缓解率达39%,而部分切除则为0。Palma等[8]也发现simpson
I级切除的患者临床进程明显优于II、III级的患者。本组病例虽例数较少,但也可以看出,完全切除的2年复发率明显低于部分切除。

1 手术切除程度及并发症 23次手术中,12次达到Simpson
I级切除,SimpsonⅡ级6次,SimpsonⅢ级1次,SimpsonⅣ级4次。术后5例出现一侧肢体肌力下降,多与术区水肿有关。1例因后组颅神经麻痹导致呼吸暂停,3例出现脑脊液鼻漏,3例出现颅内感染,其中1例为术后第1天因枕叶梗塞出现脑疝,行内减压手术,术后10天出现脑脊液漏合并颅内感染,放弃治疗,另2例经腰大池持续引流及抗生素治疗后形成局限性脓肿。1例出现癫痫大发作。

良性脑膜瘤约占颅内肿瘤的13%~26%,而非良性脑膜瘤的发病率则较低,其中非典型脑膜瘤约占5%~7%,而间变型脑膜瘤的发病率为1%~2.8%[1]。良性脑膜瘤的发病率性别差异明显,在成年患者中,女性多发,男:女的发病率达2:3或1:
2。但是对于非良性脑膜瘤,既往研究[2]认为似乎男性多见,并认为与男性脑膜瘤的增殖指数更高有关。但是,本组病例中,男女比例为7:11,接近良性脑膜瘤的发病比率。

本组中10例位于凸面,这与文献报道基本相符[3],但仍有7例不同程度累及颅底,很大程度上增加手术完全切除的难度。脑膜瘤的临床表现主要为由于颅内占位引起的颅高压症状,如头痛、视力下降等,此外则是由于肿瘤对周边重要神经结构的影响而出现的特定神经功能障碍,如轻偏瘫、癫痫、失语、颅神经损伤等。Rockhill等[4]回顾14例恶性脑膜瘤,发现其中36%的患者出现头痛,43%的患者出现轻偏瘫。在本组病例中,轻偏瘫占39%,头痛头昏的比例有所增加,占61%。

14 Harris AE, Lee JY, Omalu B, et al. The effect of radiosurgery during
management of aggressive meningiomas[J]. Surg Neurol. 2003,60:298~305.

相关文章