你要直面这3个问题,不容忽视的老年乳腺癌

在过去的40年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3~1/4。乳腺癌术后放疗适应症早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4~6周内,切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射结束后,一般需要瘤床区补量10~16Gy,5~8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案,即2.66Gy,16次,总剂量42.5Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗:原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;淋巴结转移≥4个。淋巴结转移1~3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高,放疗更有意义:年龄≤40岁,腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%,激素受体阴性,HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,是术后放疗的主要靶区;T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗,常规剂量为50Gy/5周/25次,对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60~66Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题:放疗是否适合所有保乳术患者?哪些患者适用大分割放疗?哪些患者需区域淋巴结照射?下面一起来讨论下。1.哪些保乳术后患者可减免放疗?上面提到,放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率,但在很多亚组分析中,放疗的获益其实很小。因此,如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB9343研究证实,70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中,远端转移发生率为5%,这些很可能均是LuminalA型。根据PRIMEⅡ的研究结果,65岁及以上、肿块最大直径≤3cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗,应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上,筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性LuminalA型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗,但是目前,研究证实的还只是上述患者类型。2.哪些患者适用大分割放疗?相较于常规放疗,大分割放疗有许多益处,比如可以缩短治疗时间,使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示,与常规分割放疗相比,大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果,大分割放疗得到极大应用。但是,大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经,临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性,相关评估研究正在英国和丹麦进行,预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异,这对大分割放疗来说是致命一击。3.哪些患者需区域淋巴结放疗?关于这个问题,目前争议较大,尚无专家共识。ACOSOGZ11研究表明,≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I~II期乳腺癌患者全乳放疗术后,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果,新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中,区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1~3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变,但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者,既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%~40%左右,若要作为I类推荐进行内乳区放疗,也就意味着60%~70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率,同时也有不良反应。在MA20研究中,2~3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加,而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏,这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果,平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移,以此来指导个体化的内乳区放疗,而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实,乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存,但可明显降低复发和远端转移风险。

保乳手术

在美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组B06研究中,虽然术后放疗可降低接受保乳手术乳腺癌患者的局部复发率(P<0.001),但接受全乳切除术、保乳术及保乳术+放疗等不同手术方式患者的总生存并无显著性差异。早期乳腺癌临床试验协作组2000研究15年随访资料显示,对于淋巴结阴性和淋巴结阳性乳腺癌患者,保乳术后加或不加放疗的死亡率分别为26.1%对31.2%及47.9%对55.0%。韦罗内西等的研究观察了保乳手术切缘对患者局部复发率的影响,结果切缘阳性者较阴性者的局部复发率增加了1倍多(17.4%对8.6%,P=0.07)。

入组636例肿瘤≤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER阳性、年龄≥70岁患者的CALGB
9343研究,将术后患者随机分为放疗±他莫昔芬组。经过5年随访发现,加用放疗可使局部复发率降低。总体上,治疗失败的主要原因是局部复发而不是远处转移。但该研究随访8年的结果显示,放疗对OS并无影响。欧洲癌症研究与治疗组织22881-10882研究10.75个月随访结果显示,5318例保乳术后镜下无肿瘤细胞的患者在接受全乳放疗后,局部瘤床加量组和不加量组的生存无显著性差异。

因此,对于接受保乳手术的老年患者,切缘应该保证达到阴性,术后可以接受他莫昔芬治疗,必要时可加用放疗,但不推荐常规使用。

全乳切除术

美高梅游戏网站,对于肿瘤比较大而不适合接受保乳术,腋淋巴结有转移或保乳术后切缘阳性的老年乳腺癌患者,可以给予全乳切除。对于局部晚期患者,建议全乳切除后加用放疗,必要时加化疗。但应该注意的是,放疗可能带来一定的并发症,如皮肤反应、组织纤维化、上肢水肿等。几项探讨不同照射方案的临床研究显示,乳腺癌患者术后并不适合接受短程大剂量照射,而更适合总剂量为45~50
Gy、5周内完成的照射方案。

我院对老年乳腺癌患者大多给予改良根治术治疗,但改良根治术后接受放疗者较少,而接受保乳手术者比例相对较小,这与患者及医师的意愿有关。

腋窝淋巴结处理

目前,对腋窝淋巴结的常规处理包括腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检。NSABP
B04研究显示,对临床未触及明显淋巴结肿大的早期患者,腋窝淋巴结清扫对生存的意义不大,必要时可行前哨淋巴结活检。而且,在接受他莫昔芬治疗的≥70岁的早期乳腺癌患者中,对于临床无明显腋窝淋巴结肿大者,不推荐常规进行腋窝淋巴结清扫。

辅助治疗

化疗

早期乳腺癌临床试验协作组随访15年的报告显示,化疗对>70岁患者的疗效劣于<40岁患者,两组的局部复发率分别降低12%±11%和40%±6%,死亡率分别降低13%±12%和29%±7%。焦尔达诺等对SEER数据库中410例年龄≥65岁的Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者进行分析,11%的患者接受了化疗,其中53%接受CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶),41%接受蒽环类+紫杉类治疗。结果显示,化疗对于淋巴结阴性者的疗效并不佳,但对于淋巴结阳性者,尤其是ER阴性者疗效较好。四项癌症和白血病工作组B辅助化疗研究(CALGB
7541、8082、8541、9344)对6489例淋巴结阳性乳腺癌患者(年龄>65岁者占8%)的分析显示,年龄与无病生存不相关,年龄较大者与较小者从联合化疗方案中获益相似。

因此,年龄不应该成为辅助化疗的绝对禁忌证,可以考虑对高危老年(尤其是ER阴性、淋巴结阳性)、一般状况良好、预期寿命较长者给予辅助化疗。

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