末代骨良性肉瘤腹水使用利水剂的注意事项,那4大细节应当要介怀

腹水一般是晚期癌症的常见症状,主要是因为癌症引起肝功能受损,体内电解质失衡,水液潴留无法及时排除,导致腹水;肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜导致腹水;晚期营养状况差,比如蛋白质摄入不足,导致腹水。针对以上3种主要原因,一定要到医院先查明是哪一种引起腹水,再决定如何用药。但不管是何种腹水,都要同时使用抗癌药物,否则去腹水便会治标不治本,即使减退了,也会重新发病,导致顽固性腹水。根据腹水的发展病程,也建议采用循序渐进的方法,初发腹水时建议先可以采取食疗的方法,比如赤豆汤,鲫鱼汤,鲤鱼汤之类,如果腹水没有减少,可以同时开一些中药方服用,毕竟中药的副作用比较小。只有中药也无法去除腹水时,可以到医院配些口服西药利尿药,与中药同时使用,并采取适合去腹水的食疗。只有在以上几种方法都不见效的情况下,采取挂瓶利尿剂进行消肿利尿,但是在使用利尿剂之前必须对其有一定的了解才能达到最佳效果以及不至于恶化病情。利尿剂的基本认识及种类我们首先应该了解利尿剂只能是辅助治疗的一种。其它措施不可偏废,如注意安静卧床休息、限制食盐进入量、适当给予高蛋白饮食等。其次也应知道,应用利尿剂排出的液体并非全部来自腹腔的腹水,据研究,每日从尿排出水分4,000毫升,而腹水仅减少700-900毫升。主要来自于体液,如血液、组织液等,这样就会引起身体之内环境的改变,甚至出现新的疾病,发生水的平衡失调。最后,应用利尿剂排出的液体并不完全是水分,其中尚有大量电解质,例如钾、钠等,钾随排尿丢失,可引起缺钾的一系列症状,甚至导致肝昏迷。因此,应用利尿剂之前一定了解它的利尿作用机理,常会发生哪些副作用及如何避免等问题。在治疗过程中,不能急于求成,开始就用大剂量利尿剂或用强烈利尿剂过分利尿,使血容量减少,肾功能衰蝎,从而诱发肝昏迷。另外,尽量不用碳酸肝酶抑制剂利尿,本药易发生血氨增高,诱发肝昏迷。有些慢性病例,配合应用肾上腺皮质激素后,可取得较好的利尿效果。此类药主要可使肾滤过率增加,或能增加肾血流量,抑制肾小管对水分的吸收,达到利尿作用,对于合并低钠血症病人的效果更好一些。利尿剂的使用也要讲究循序渐进,如果一味的大剂量使用也会产生利尿剂抵抗,也就是说对于治疗腹水没有任何作用,所以对于利尿剂的使用还是要正确合理的应用,这样才能达到治疗的最佳效果。利尿剂是一类直接作用于肾脏,通过抑制肾小管的再吸收功能,增加电解质特别是钠离子和水的排出,使尿量增加的药物,所以也称为排钠利尿药。利尿剂在临床上主要用于以下几个方面:1.各种原因所致的水肿。2.作为基础降压药用于各型高血压。3.药物中毒时,强迫利尿,加速毒物的排泄。4.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期的少尿。依据利尿药作用部位和排钠作用的强弱,可将利尿剂分为三类:1.强效利尿药如速尿、利尿酸等。强效利尿剂的利尿作用迅速、强大而短暂,易引起电解质紊乱,所以不宜常规使用,常用于心、肝、肾等各类水肿,急性肺水肿、脑水肿,特别是对其他利尿药无效的严重或顽固性水肿,以及治疗急性肾功能衰竭初期的少尿。药物中毒时常用它来强迫利尿。2.中效利尿药如双氢克尿塞、氯噻酮等噻嗪类。中效利尿剂可用于各种原因所致的水肿,对心性水肿效果好,是轻、中度心性水肿的首选药,而对肝性腹水,肾功能损伤较重的肾性水肿疗效较差。3.弱利尿药如安体舒通、氨苯喋啶等。弱效利尿药因其具有排钠留钾的作用,临床上主要用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿,如肝硬化性腹水、肾病性水肿等,很少单独使用,常与噻嗪类合用。使用利尿剂的注意事项目前临床上所用的利尿剂都有一定的副作用,其副作用主要是引起水和电解质紊乱,常见的有低钠、低钾和低镁血症,还可使少数患者出现血脂增高、血黏度增高、阳痿、高尿酸血症诱发痛风、室性早搏等不良反应。那么,在使用利尿剂时应当注意些什么呢?1.服用利尿剂时要注意补钾:中、强效利尿剂能引起电解质紊乱,尤其是低血钾症,严重时可引起心律失常,甚至危及病人生命,所以长期应用中、强效利尿剂时应注意补钾。2.利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢,所以糖尿病人,高脂血症,肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用:严重肝病合并腹水患者应禁用,因高血氨和低血钾症容易诱发肝昏迷;噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高,加重肾功能不全,所以严重肾功能不良者应禁用。此外,还可引起高尿酸症,痛风患者可诱发痛风;长期应用弱利尿剂可致高血钾症,所以高血钾者应禁用。3.急性腹泻者不能使用:由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩,血黏度增高,而服利尿剂后血液将更加浓缩,血黏度会更高,容易形成血栓,导致脑中风、心肌梗塞等。4.夜晚不宜服用:人在夜晚睡眠时,血液流动缓慢,晚上服用利尿剂会使血黏度增高,容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多,影响睡眠,所以夜晚不宜服用利尿剂。5.应从小剂量开始服用,还要定期检测电解质。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大,失水过多,容易引起体内电解质紊乱,特别是出现高血钾,所以应从小剂量开始用起,逐渐加量,一般来说利尿剂不宜持续使用,应间歇服用,以免长期利尿导致体内电解质紊乱,利尿剂开始六周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖,长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。6.注意复方制剂的副作用:常用的复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻等复方降压药中,均含有利尿成分,长期应用时应注意对血糖、血脂、血尿酸、血黏度和性功能的影响。7.利尿剂可引起尿潴留或尿失禁,尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生,所以他们更应慎用。8.过敏体质者,尤其是对磺胺类药物过敏者,禁用双氢克尿噻、速尿等利尿药。9.长期服用易发生不良反应,所以最好是间断用药,一周内用3~4天,停药3~4天。联合用药要减量,如排钾的利尿药与保钾利尿药(安体舒通、氨苯喋啶)合用时,两种药物都要适当减量。10.注意预防体位性低血压。当由卧位或坐位突然站立时,由于血容量不足,短暂脑缺血易致头昏、站立不稳,甚至摔倒。使用利尿剂,警惕五类并发症利尿剂常用于高血压、心力衰竭和肾性水肿、心源性水肿、脑水肿、肝硬化腹水等疾病的治疗。如果用药不当或用量过大,就有可能引起细胞外液的容量及成分发生改变,易造成水电解质紊乱,导致并发症的发生。以下5类并发症需要引起患者特别关注。1.低血钾症主要是噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、氢氯噻嗪,速效利尿剂如利尿酸、速尿的常见并发症。由于这两类利尿剂均为排钾利尿剂,用量过大或用药时间过长,又未能补钾时,容易发生低钾血症。低钾时患者可出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肌无力和心律失常等临床表现。预防措施包括:一是从小剂量开始,如果疗效不满意,再适当增加剂量以增强疗效。二是在剂量偏大或长期用药过程中,除要增加含钾食物的摄入外,还应在饭后口服小剂量钾盐。三是加服保钾利尿剂,如螺内酯。2.高血钾症主要是保钾利尿剂的并发症。由于保钾利尿剂可使钾的排出减少,长期应用可致血钾升高,尤其是合并肾功能不全时更易发生。高血钾时患者会产生肢体麻木、下肢沉重、乏力、心律不齐、血压降低、皮肤发青、变冷等一系列症状,心电图检查呈现T波高尖的变化,严重时可引起心脏骤停,必须及时处理。为了预防高钾血症,患者应在长期使用保钾利尿剂期间做到“三要”,即:一要定期监测血钾浓度;二要适当限制含钾食物的摄入;三要避免使用含钾高的药物,如枸橼酸钾、氯化钾、青霉素钾等。不过,临床上最好的预防措施是联合应用排钾利尿剂,即可防止高钾血症又可预防低钾血症。3.低血容量常见于使用利尿酸、速尿时,特别是与脱水剂如甘露醇、山梨醇合用时更容易产生低血容量。低血容量使得患者血压下降,常出现乏力、头晕、恶心、食欲不振等症状,严重时可引起循环衰竭,导致低血容量休克的发生。因此,使用强效利尿剂,特别是与脱水剂合用时,必须注意补足体内所需液体,以防水分丢失过多而致血容量减少。由于在肝硬化腹水和肾病综合征时使用强效利尿剂易致低血容量的发生,故在这两种情况下最好避免使用强效利尿剂,噻嗪类利尿剂相对安全一些。4.低钠血症低钠血症也是利尿剂的常见并发症,发生率仅次于低钾血症,尤其是在限制食盐摄入和使用强效利尿剂时多见。低钠血症的临床表现主要是头晕、嗜睡、肌肉痉挛,严重时可发生尿潴留和昏迷。如果为稀释性低钠血症,则要注意限制水分的入量,每日饮水控制在1500mL以下。一旦发生低钠血症,应急方法是补充0.9%氯化钠。5.低氯性碱中毒长期使用强效利尿剂可能引起低氯性碱中毒的发生。低氯性碱中毒的危害在于抑制呼吸中枢和阻碍氧合血红蛋白解离,如果是肝硬化腹水,还有可能诱发肝昏迷的发生。因此,在长时间使用强效利尿剂期间,不仅要监测血钾、血钠,还要注意监测血氯。一旦发生低氯性碱中毒应及时补充氯化钾,这样既可以补充氯离子又可以纠正并发的低钾性碱中毒,有助于改善预后。使用利尿剂同时需做以下措施利尿剂的使用在腹水治疗中起着重要的作用,利尿剂的剂量因人、因病情而异,使用剂量合适,可达到治疗的目的;剂量过大,可造成电解质紊乱,诱发肝昏迷。因此,掌握剂量很重要,一般以口服为主,在使用利尿剂时患者应做到:1.准确记录24小时出入量:入量包括饮水、摄入食物及水果含量。出量包括尿量、大便以及呕吐物含水量、抽出的胸腹水等,作为医生治疗的依据。2.每天测腹围:用软尺以肚脐为中心绕腹部一周测量体围,并以厘米记录。测量腹围,可观察腹水消涨情况。3.利尿剂剂量的使用:根据每日尿量多少来调节,尿量多时,减少剂量;尿量少时增加剂量。在正常日常生活水摄入量的情况下,肝硬化患者无腹水或极少量腹水时,尿量控制在1500毫升/天为宜;少量腹水者,尿量控制在1500~2000毫升/天为宜;中量腹水,尿量控制在2000~2500毫升/天为宜;大量腹水,尿量控制在3000毫升/天以下。腹水消退宜慢不宜快。4.如出现口渴、恶心、头晕、乏力、下肢酸软、抽搐等电解质紊乱及血容量不足症状时,应及时到医院诊治。5.饮食宜清淡,不可过咸,以防体内钠水潴留,加重腹水。对于食盐给肝腹水病人造成的影响,一般认为:普通腹水病人每天进食的盐量,只能相当于正常人的四分之一,严重的腹水病人则要禁盐,可用无盐酱油来调味,有些食物中,含有大量的盐,腹水病人在选择时要加以考虑。6.如果患者卧床时间较长,应注意勤翻身,保持床铺的平整无皱折,活动肢体,避免骶尾部皮肤及双下肢皮肤褥疮的发生。7.患者以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主,提高机体蛋白含量及低抗力。肝腹水病人常常表现为血清白蛋白较低,因此适当地提高病人食物中蛋白质含量是十分必要的。可以根据病情,多服些赤小豆活鱼汤、甲鱼汤、牛肉糜等高蛋白食物。如有肝性昏迷先兆的病人,应严格控制蛋白质的进量,以免诱发肝昏迷。8.限制液体输入,补充白蛋白,提高血浆中蛋白含量,减少腹水形成。

使用利尿剂时,要注意密切观察并作相应的调整,正所谓“有的放矢”,方能箭无虚发。

来源丨《心血管内科医生成长手册》(内容已获原作者授权)

主编丨张铭教授 郑炜平教授

利尿剂的临床不适用药案例

情景1

慢性心衰患者应用呋塞米致高尿酸血症

患者,女,82岁。近2年来无明显诱因反复出现双下肢水肿,为凹陷性水肿,伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。

2年来长期服用呋塞米、华法林、贝那普利和美托洛尔。近2周来患者诉上述症状再次复发,自觉尿量明显减少。入院后给予利尿、强心、扩血管等对症支持治疗。呋塞米140
mg微量泵泵入利尿,入院后第3天查血尿酸为587.6 μmol/L,肌酐99.5
μmol/L,未述其他高尿酸血症的症状,未给予相应治疗。

入院后第10天复查血尿酸为618.7
μmol/L,诊断高尿酸血症,于次日给予苯溴马隆50
mg口服,1次/日降尿酸治疗,一周后患者病情好转出院。

经验教训:患者查血尿酸为587.6 μmol/L和618.7 μmol/L,均>420
μmol/L,但询问患者既往并无高尿酸血症的相关临床症状,诊断为无症状高尿酸血症。

呋塞米为强效利尿剂,在利尿同时,可增加近曲小管对尿酸的再吸收,减少肾小管对尿酸的分泌,可致血尿酸升高,长期使用时尤其应注意。因此,在临床使用呋塞米时,应加强对患者血尿酸值的检测。

情景2

呋塞米联合枸橼酸钾口服液致碱中毒

患者,男,60岁。冠心病、心功能不全,入院表现为乏力,纳差,反应迟钝和一过性晕厥。

询问病史,有近期应用利尿剂并口服枸橼酸钾补钾用药史。经查动脉血气分析及生化示代谢性碱中毒,并伴有Na+、Ca2+、Cl-等电解质紊乱。

考虑为滥用利尿剂的同时口服枸橼酸钾溶液补钾出现了碱中毒。给予纠正碱中毒、纠正水电解质紊乱治疗后,症状迅速缓解。

经验教训:临床应用呋塞米可加强肾小管H+、K+的排出,而Na+,HCO3-的重吸收增加,生成NaHCO3。呋塞米还能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收,从而造成Cl-丢失,且丢失量超过Na+。故出现低氯性碱中毒。

枸橼酸钾又名柠檬酸钾,为碱性药,经肝脏代谢可生成HCO3-,在过度利尿的基础上增加碱中毒风险。因此临床中应避免将二者联用,以免用药不当导致医源性碱中毒发生。

利尿剂的临床用药4大细节

  1. 利尿剂通常从小剂量开始 (氢氯噻嗪25 mg/d,呋噻米20
    mg/d)逐渐加量,氢氯噻嗪100
    mg/d已达最大效应,呋噻米剂量范围比较宽,可逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻0.5-1.0
    kg为宜。

一旦病情控制
(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可最小有效量长期维持,一般需长期使用。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期使用联合ACEI有助于减少低钾血症发生。

  1. 目前高血压治疗主要采用小剂量噻嗪类,特别是氢氯噻嗪6.25~25
    mg/d,较少引起电解质紊乱和代谢异常,有效且不易产生耐药性。

所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。

3.
利尿治疗期间出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留,则可能是利尿过量所致,应减少利尿剂剂量;如有液体潴留,则可能是心力衰竭恶化、肾灌注不足的表现,应继续利尿。

水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因,减轻心衰患者前负荷是治疗心衰的基础措施,合理使用利尿剂是心衰治疗的重要手段。

在心衰患者中,利尿剂如何调整使用剂量、心衰患者容量判定以及鉴别利尿剂治疗时体液容量是否正常等问题仍存在巨大挑战。

相关文章